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Synthèse du Colloque "La nanomédecine, enjeux philosophiques", octobre 2013

Synthèse des discussions du workshop nano2e - Réflexions conjointes sciences ­humanités, 17 et 18 octobre 2013

Par Sacha Loeve, Postdoc au CETCOPRA (Centre d'Etude des Techniques, des COnnaissances et des PRAtiques), Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne - EA 2483, UFR 10 Philosophie

Voir le programme détaillé sur le site de Nano2E.

Les discussions ont beaucoup porté sur les caractéristiques du régime techno-scientifique qu’engage la nanomédecine. Certains intervenants – notamment parmi les cliniciens et les ingénieurs présents – ont mis au premier plan la nécessité d’agir contre les maladies, même en l’absence d’une connaissance établie des phénomènes. Le discours de l’actionability valorise ainsi le fait d’identifier des prises pour l’action, quand bien même les mécanismes en jeu ne sont pas parfaitement compris. On peut en ce sens parler d’un mécanisme « provisionnel », « opportuniste » (Bernadette Bensaude-Vincent), ou bien d’un « réductionnisme pragmatique » (Alberto Cambrosio). Il s’agit là, comme le souligne Xavier Guchet, de quelque chose qui n’a que peu à voir avec une approche mécaniste « classique », dont l’objectif est de mettre à jour les causes de la maladie. Ces formes pragmatiques d’action semblent être des réponses à un sentiment d’urgence à agir, lequel découle de motivations tant thérapeutiques que commerciales.

Dans le régime techno-scientifique de la nanomédecine, la discussion sur les théories et les valeurs paraît ainsi reléguée au second plan. Alberto Cambrosio raconte que certains praticiens tendent à considérer l’oncologie presque comme une forme d’ingénierie et il présente l’opérationnalité comme étant l’exigence maîtresse de la nanomédecine. Dans une veine similaire, Kostas Kostarelos affirme que la question « does it work ? » est toujours la première à laquelle les cliniciens et lui-même, en tant qu’ingénieur chimiste, se trouvent confrontés. Il cite l’exemple de la Deep Brain Stimulation, dont l’efficacité pour traiter la maladie de Parkinson est avérée alors qu’on ne comprend pas bien comment elle fonctionne. Dans l’ensemble, la communauté scientifique adhèrerait donc à une « épistémologie du savoir efficace » (Lissa Roberts) et fonctionnerait en quelque sorte « à l’envers » : faire d’abord, comprendre ensuite.

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On peut pourtant se demander s’il n’est pas un peu hâtif de reléguer à l’arrière-plan les conflits entre « valeurs épistémiques » (Sacha Loeve) ou entre « paradigmes théoriques » (Ronan le Roux). Il y a bien des valeurs incorporées dans les instruments, et la revendication de pragmatisme peut aussi être pour les acteurs un moyen d’esquiver la discussion de ces valeurs (non pas un signe de leur absence). D’autre part, le discours de la pure opérationnalité n’est pas partagé par tous les praticiens, certains affirmant qu’il est nécessaire de faire avancer la compréhension fondamentale des mécanismes en jeu. Valérie Gateau remarque en outre que dans le cadre des essais cliniques, la distinction entre soin et recherche ne disparaît pas complètement : un essai demeure réussi s’il permet d’obtenir l’information que l’on cherchait, quand bien même l’ensemble de ses participants seraient décédés… Enfin, il semble excessif d’affirmer que la nanomédecine, centrée sur l’opérationnalité, ne produit pas de gains de connaissance. La question est plutôt celle de la nature de ce savoir, qui émerge dans une étroite imbrication avec les pratiques de soin et d’ingénierie.

Ce savoir est souvent local, contextuel et spécifique, à mesure que la médecine évolue vers une « personnalisation » des diagnostics et des traitements. Fabrice André présente ainsi les algorithmes développés à Gustave Roussy comme des outils de prédiction à l’échelle individuelle. Ces algorithmes cherchent à retracer « l’histoire d’un cancer », c’est-à-dire à identifier les différents événements qui entrent en jeu d’un point de vue longitudinale/diachronique aussi bien que transversale/synchronique. Comme le souligne Christophe Vieu, la tendance semble être à la construction d’algorithmes de moins en moins généralisables. Le savoir produit s’apparente-t-il dès lors à un « récit », ainsi que le suggère Vanessa Nurock, au sens où il s’agirait de (re)construire une progression singulière d’événements et de lui conférer un sens ?
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Une autre manière d’aller au-delà du discours sur la pure opérationnalité de la nanomédecine est de se demander quelle philosophie politique lui est sous-jacente. La majorité des participants au workshop s’accordent à rattacher la nanomédecine à une vision (néo)libérale du sujet et de l’organisation sociale. La figure du patient comme consommateur de soins est souvent revenue dans les discussions, de même que l’insistance sur la « marchandisation » de la santé (plus ou moins poussée selon les pays, le France faisant à certains égards figure d’exception) et la mise en avant du rôle des entreprises dans la mise au point de nouvelles molécules. Ces constats ont fait affleurer certaines inquiétudes, quant aux inégalités d’accès aux traitements les plus avancés (Vanessa Nurock) ou à la déshumanisation véhiculée par une médecine de plus en plus objectivante contrairement ce que laisse entendre le slogan de la « médecine personnalisée » (Mathieu Noury). Valérie Gateau met toutefois en garde contre un discours critique de surplomb, qui ignorerait l’inventivité des acteurs et la réalité des pratiques. Elle relève par exemple que les participants aux essais cliniques précoces ont souvent l’impression d’y être « chouchoutés » et mieux pris en charge que partout ailleurs.

Par ailleurs les choses ne sont pas totalement figées et, comme y insistent Sacha Loeve et Bernadette Bensaude-Vincent, le langage peut avoir une certaine performativité, en changeant les pratiques et les valeurs que nous leur attachons. C’est en ce sens que la question des métaphores (militaires ou écologiques) employées dans le domaine de la nanomédecine est digne d’intérêt. La plupart des participants au workshop s’accordent à trouver les métaphores militaires (le magic bullet) réductrices, y compris dans le champ de l’oncologie : l’injonction faite au patient de se comporter comme un guerrier est une construction sociale que l’on peut questionner (Sacha Loeve), d’autant plus que le cancer est devenu une maladie chronique qu’il s’agit moins d’éradiquer que d’apprivoiser. Toutefois, le choix de métaphores de remplacement est loin d’être évident. Certains doutent qu’une image comme celle du « diplomate » soit très bien accueillie par les patients (Christophe Vieu) ou par les pouvoirs publics (Kostas Kostarelos). La question est aussi de savoir à qui l’on s’adresse et ce que cela change : faut-il employer les mêmes métaphores pour s’adresser aux patients, aux pouvoirs publics et pour favoriser la coopération entre communautés scientifiques ?

Les discussions ont enfin abordé la question du type de réflexion éthique approprié aux spécificités de la nanomédecine. Vanessa Nurock défend une éthique particulariste (qui n’est pas une éthique du cas par cas) ainsi que l’idée de responsabilité relationnelle. Cette manière d’essayer de surmonter la « crise de la responsabilité » caractéristique de notre époque (Catherine Larrère) se heurte toutefois à la difficulté de définir son périmètre : peut-on jamais faire l’inventaire des relations sur lesquelles s’exerce une responsabilité relationnelle (Xavier Guchet) ? Bernadette Bensaude-Vincent propose pour sortir de cette difficulté de décentrer l’éthique du côté de l’objet, lequel définirait le périmètre des relations autour de lui à mesure qu’il engagerait un réseau d’acteurs.